La maladie de parkinson , diphènhydramine

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La maladie de Parkinson. Certezze et Controverses pharmacothérapeutiques (première partie) De Poste_06 (Autore) 80552_APES_mars-avril2000 9/4/01 14:21 Pagina 36PHARMACOTHÉRAPIE THÉORIQUELa maladie de ParkinsonCertitudes et Controverses pharmacothérapeutiques (première partie) Nancy Sheehan, M. Sc. pharmacienne, Centre hospitalier régional de Sept-ÎlesCette première partie traite principalement de la décrit également des problemi de la démarche ainsi quepharmacologie des subacquei Medicamenti utilisés Pour des alterazioni des Réflexes posturaux. Jean-Mariele traitement de la maladie de Parkinson. La deuxiè - Charcot, un Médecin français, est venu Aggiungi plusieursme partie qui paraîtra dans l'édition mai / juin aborto autres symptômes à la définition de cette affetto, soitdera les aspetti cliniques du traitement de la maladie la rigidité musculaire, la micrographie et les troublesde Parkinson ainsi que les Controverses évoquées dans sensoriels (1). la documentazione scientifique. Les premiers agenti pharmacologiques utilisés versare leRésumé traitement de la MP étaient les anticholinergiques, aprèsavoir découvert en 1867 que l'iosciamina, un dérivé decet articolo Offre une revue de la documentazione la Belladone, améliorait les symptômes des parkin-sur la scientifique pharmacothérapie de La maladie de soniens (3). En 1960, Hornyckiewicz associait versare laParkinson. La Presentazione clinique, l'étiologie et la première fois Le syndrome parkinsonien idiopathique àpathophysiologie de cette maladie sont brièvement une diminuzione de la dopamina dans le striato (4).abordées afin. Publié le. samedi 24 settembre 2011 La maladie de Parkinson certezze et Controverses pharmacothÈrapeutiques (premiere partie) Nancy Sheehan, M. Sc. pharmacienne, Centro Hospitalier Régional de Sept-Œles Cette premiere partie traite principalement de la pharmacologie des subacquei Medicamenti utilisÈs pour le traitement de la maladie de Parkinson. La deuxiË - mi partie qui paraÓtra dans lÕÈdition mai / juin aborto dera les aspetti cliniques du traitement de la maladie de Parkinson ainsi que les Controverses ÈvoquÈes dans la documentazione Scientifique. Curriculum vitae Cet articolo Offre une revue de la documentazione Scientifique sur la pharmacothÈrapie de la maladie de Parkinson. La presentazione clinique, lÕÈtiologie et la pathophysiologie de cette maladie sont brièvement abordÈes afin de mieux saisir lÕessence de cette atteinte neurodegenerativa progressiva. La farmacologici Logie des differents antiparkinsoniens ainsi que des aspetti più cliniques et sont également pharmacothÈrapeutiques espone. Le suivi médical du parkinsonien demeure Tres laborieux, et ce, malgré la sede de plusieurs nou - Veaux farmaci. LÕindividualisation du traitement est obligatoire et de lÕapparition complicazioni motrices (fluttuazioni motrices et dyskinÈsies) et non motrices avec lÕÈvolution de la maladie Exige ‡ maintes riprende il des ajustements mÈdicamenteux. Les Agonistes dopaminergiques, en particulier les agenti non deriva de lÕergot (ropinirolo et prami - pexole), sont de plus en plus privilÈgiÈs auto ils AME - liorent la fonction des motrice parkinsoniens, dimi - nuent les complicazioni motrices et une permettent diminuzione de la dose di de la levodopa. mento Malheureuse-, plusieurs nozioni scientifiques Associées ‡ cette maladie demeurent controversÈes, ce qui Strappa renze ficile la presa di decisioni pharmacothÈrapeutiques. Il Soest ÈcoulÈ Près de 150 ans entre La Première des - cription de la maladie de Parkinson (MP) et lÕintroduc - zione Doune pharmacothÈrapie puissante. Cependant, progres ce iniziale prestato nÕest pas le Reflet de lÕavancement scientifique remarquable des dernières années. La MP, une atteinte neurodegenerativa progressiva, a été dÈcri - te par James Parkinson EN 1817 (1). ¿Ce momento, il Donna ‡ cette maladie Le Terme paralysie agitante; La denominazione paralysie faisant riferimento ‡ la Difficoltà dÕamorcer des mouvements, symptÙme maintenant connu sous le terme de bradykinÈsie, et le qualitatif agi - tante représentant les tremblements (1,2). Parkinson dÈcrit également des problemi de la démarche ainsi que des alterazioni des riflessi posturaux. Jean-Marie Charcot, un Médecin FranÁais, est venu plusieurs Aggiungi autres symptÙmes ‡ la definizione de cette affetto, soit la rigidité musculaire, la micrographie et les problemi sensoriels (1). Les premiers agenti pharmacologiques utilisÈs pour le traitement de la MP étaient les anticholinergiques, après avoir découvert en 1867 que lÕhyoscyamine, un DERIVE de la Belladone, amÈliorait les symptÙmes des Parkinson soniens (3). En 1960, Hornyckiewicz associait pour la première fois Le syndrome parkinsonien idiopathique ‡ une diminuzione de la dopamina dans le striato (4). Cette trouvaille un permis lÕintroduction de la levodopa, un PRECURSEUR de la dopamina qui un revolutionne le forma - Tement de la maladie et qui demeure le traitement sintomo tomatique le plus Puissant (1,4). De plus, cette MOLECOLA un permis dÕaugmenter lÕespÈrance de Vie des Parkinson soniens (5). Aucune popolazione dans le monde nÕest ÈpargnÈe par la MP. La Blanche gara est toutefois più ‡ osé que certaines popolazioni asiatiques et Africaines. Une com - munautÈ indienne Près de la Ville de Bombay a la più alta prevalenza di parkinsoniens, ce qui Alimente la sospetto Doune causare GENETIQUE ou environnementale. Chez la corsa bianca, la prevalenza et sont lÕincidence respectivement de 120 ‡ 180 et de 20 cas par 100 000 abitanti (1). Au Canada, environ 100 atteints 000 citoyens sont Actuellement (6). LÕapparition de cette maladie se produit entre 40 et 75 ans, lÕ, ge moyen Etant de 60 ans (1,2). Environ 5 ‡ il 10% des parkinsoniens voient leurs symptÙmes apparaÓtre avant lÕ, ge de 40 ans. Le diagnostico de la maladie demeure rara chez les moins de 25 ans. La prevalenza chez les plus de 65 ans est de 1%. LÕincidence et la prevalenza augmentent en fonction de lÕ, ge, ce qui laisse croire que lÕÈtiologie de la MP est en partie LIEE au vieillissement. Cependant, malgré le vieillissement significatif de la popolazione, la prevalenza est stabile depuis les années 50 Dernières (1). La modifica de lÕespÈrance de vie des Parkinson soniens ‡ la suite de lÕintroduction de la levodopa est étonnante. Avant lÕarrivÈe de ce medicamento, les Parkinson soniens avaient un taux de mortalité trois fois più Eleve que les gens Sains (1,7). pas la mortalité nÕÈtait Associée ‡ La maladie proprement DITE, mais plutÙt aux complicanze zioni occasionnÈes par lÕimmobilitÈ des pazienti (Aspirazione cioè maladies cardiovasculaires, incidenti vasculaires cÈrÈbraux) (3). En ce momento, lÕespÈrance de vie des parkinsoniens approche celle de la popolazione zione generale (2). La MP est caractÈrisÈe par la presenza de trois signes cardinaux. Le tremblement de repos, la bradykinÈsie et la rigidité (2). LÕinstabilitÈ posturale se perÁoit habituel - lement entre dix ‡ douze ans après les premiers sintomo Tumes de la maladie. Chez 70% des parkinsoniens, Le Tremblement de repos est le premier symptÙme visibile. Ce tremblement, qui est souvent le symptÙme le plus difficilement contrÙlable par la medicazione, est défini par une frequenza de quatre ‡ cinq cicli par seconde variabile avec une ampiezza selon les activités et le sollecitazioni. Tout comme les autres signes cardinaux, il appa - raÓt dÕabord de faÁon ASYMETRIQUE et devient bagno bilaterali avec lÕÈvolution de la maladie. La bradykinÈsie, ou lenteur lors de lÕinitiation des mouvements, est versare plusieurs pazienti la manifestazione la plus te incommodan - (1). Les caractéristiques de la rigidité sont lÕaugmen - zione du tono musculaire avec la presenza Doune roue dentée (8). Plusieurs symptÙmes secondaires vÈgÈtatifs neuro, sensoriels, cognitifs et sont psychiatriques documentÈs chez les parkinsoniens (1-3,9). Le Tableau I revele ces symptÙmes. Tableau I. SymptÙmes Associés ‡ La maladie de Parkinson (1-3,9) SymptÙmes Moteurs Tremblement de repos BradykinÈsie rigidité instabilité posturale Problemi de la démarche Micrographie facies inexpressif Hypophonie (Voie douce et monotona) Akathisie (impazienza Motrice) Dysarthrie (guai de lÕÈlocution ) Dysphagie Incontinenza urinaire (hyperactivité du detrusore) SymptÙmes neuro-vÈgÈtatifs (dysfonctions du système nerveux autonome) Stipsi ipotensione Problemi orthostatique de la termoregolazione (sudorazione eccessiva) HypersialorrhÈe dysfonctions sexuelles SymptÙmes sensoriels Douleurs dyesthÈsiques (paresthÈsies, engourdissements) SymptÙmes cognitifs Confusione BradyphrÈnie (lenteur des IDEES) DEMENCE SymptÙmes psychiatriques Troubles du sommeil Agitazione / anxiété dEPRESSIONE LÕÈvolution de la MP est insidieuse et très selon les individus variabile. Les parkinsoniens connaissent une période nommée Lune de miel ciondolo Les Quatre ‡ sei Premières Années de la maladie, soit une période o La symptomatologie est effacée par la pharmacothÈrapie. Après temps CE, des fluttuazioni motrices Associées ‡ La maladie ainsi quo ‡ La prise de la levodopa apparaissent (1). En moyenne, 2,5 années sÕÈcoulent entre chaque stade de la maladie, stadi Definis par Hoehn et Yahr (Tableau II) (1,3,7). Tableau II. Stades de Hoehn et Yahr (1,3,7) Stade I. Atteinte unilaterale. incapacité fonctionnelle trascurabile. Stadio II. Atteinte bilaterale. aucune prove dÕinstabilitÈ posturale. Stade III. Atteinte Bilaterale avec instabilité posturale. maintien de la capacité de Vaquer ‡ ses activités Quotidiennes; incapacité fonctionnelle Legere ‡ modÈrÈe. Stade IV fonctionnelle gravi. Le pazienti ne peut. Incapacité faire ses activités Quotidiennes sans assistenza. Stade V. Paziente Alite ou restreint ‡ une chaise roulante. Le diagnostico de cette maladie est fait ‡ partir de la presentazione clinique. Les antecedenti médicaux du paziente, lÕexamen neurologique et la presenza des trois elementi suivants aident ‡ confirmer le diagnosi. symptÙmes asymÈtriques au debut de la maladie, trem - blement de repos et une réponse ‡ la levodopa (10). LÕimagerie par risonanza magnétique et le tomodensito - Metri cr, nien sont utiles versare Èliminer la presenza dÕautres maladies neurodÈgÈnÈratives, mais ne peuvent par eux-mimi confirmer le diagnostica du sindrome parkinsonien idiopathique (1). ¿LÕautopsie, la presenza di corpo di Lewy, inclusioni eosinofili miques intracytoplas-, est Evidente dans la sostanza noire et dans dÕautres regioni cérébrales et non cérébrales ‡ la suite des examens microscopiques (11). Malgré les Critères diagnostiques énoncés prÈcÈ - demment, le taux de mauvais diagnostica se situe autour de 20% (8). Le DIFFERENTIEL diagnostica est extrÍ - mement Complexe. Les sindromi parkinsoniens secondaires ‡ des facteurs reversibili doivent ITRE neficiari Miniere; Autres Entre Les facteurs iatrogËnes (cioè neuro leptiques, metoclopramide, metildopa, litio, ecc), Les infezioni, les dÈsordres mÈtaboliques, les mala - muore vasculaires cérébrales, la presenza di tossine et lÕhydrocÈphalie normotesi (1). ... galement, sieurs plu - malattie neurodÈgÈnÈratives doivent ITRE renza fÈrenciÈes de la MP (1,8,11). Ces maladies se distintive guent de la MP sur les piani pathophysiologique et climatici nique et, en general, rÈpondent peu ou pas ‡ la levo - dopa (1,10). Afin dÕÈliminer la possibilité Doune MP, les cliniciens sont incoraggia ‡ faire un essai ‡ la lÈvodo - p a una v e c u n e d o s e q u o t i d i e n n e p o u V a n t a l l e r jusquÕ ‡ 1 500 mg (10). Soixante-dix ‡ 80% des neuroni dopaminergiques de la sostanza noire pars compacta doivent ITRE perdus avant que les premiers symptÙmes de la MP apparais - inviato. Cette perte neuronale occasionne une diminuzione de la concentrazione cerebrale di dopamina et par conseguenti, une diminuzione de la stimolazione des ricezione teurs dopaminergiques du striato (12). Les circuiti neurologiques impliquÈs dans le système nigro-STRIE complessi sont et encore mal connus. Les Chercheurs sont tous dÕaccord que deux circuiti neurochimiques gouvernent la stimolazione du talamo et du corteccia cerebrale, la voie directe (rÈcepteurs D 1) et la voie indicato recte (rÈcepteurs D 2) (4,7,12). DÕautres neurotransmet - teurs sont également impliquÈs dans la pathophysiolo - gie de la MP, soit lÕacide gamma-aminobutyrique (GABA), le glutammato, la serotonina, la noradrenalina et lÕacÈtylcholine (3,4,7). Les Chercheurs tentent dÕutiliser les nozioni pathophysiologiques impliquant ces neuro transmetteurs versare créer de nouvelles peutiques Modalités terapisti. Pour une descrizione più détaillée de la pathophysiologie de la MP, le lecteur est invitare ‡ consultazione ter les riferimenti citÈes dans cette sezione. Il existe actuellement un vif Debat dans le monde scientifique en ce qui concerne lÕÈtiologie de la MP. LÕhÈtÈrogÈnÈitÈ des ipotesi dÈmontre le besoin de continuer la recherche et ÈpidÈmiologique biomolÈcu - Laire. La majorité des chercheurs ne croit pas ‡ la pre - sence Doun facteur Ètiologique unico mais croit ‡ une étiologie multifactorielle (2). Une breve revisione de ces ipotesi sÕimpose afin de mieux saisir les contro - versi entourant la neuroprotezione. La Théorie des radicaux Libres, également nommée La Théorie du sforzo oxydatif, est ‡ ce jour lÕhypothËse la plus dÈfendue. Le fondement de cette théorie est que la dopamina est transformée, par le biais Doune ossidazione par la monoamino ossidasi B (MAO-B), en radicaux - libres rÈactifs Hautement (OH) (13). La perossidazione des lipidi membranaires et lÕapoptose sont les rÈsul - Tats de ces radicaux libres (1,7,13). De plus, la recherche dÈmontre que lÕenvironnement de la sostanziale ce noire favorise la produzione de ces elementi devastazione teurs. Les MECANISMES de défense contre les radicaux libres, comme le glutatione, sont diminuÈs chez les pazienti atteints de la MP tandis que les pro-ossidanti, Le Fer et la neuromÈlanine, sont più abondants (7,13). implicazione Une GENETIQUE un nombre été suspectÈe lorsquÕun importanti de personnes de la famille mimo, ‡ Contursi en Italie, ont développé la MP. Chez cette famille, une anomalie GENETIQUE du cromosoma 4 (q21- Q23) a été identifiée (1,2). Les résultats des Études sur Les Jumeaux monozigoti dÈmontrent par contre une faible concordanza et sont convaincants peu (7). Une Autre hypothèse couramment acceptÈe est celle des tossine environnementales. LÕexposition ‡ des Régions rurales, ‡ de lÕeau de puits, pesticidi aux et ‡ certains Métaux lourds (manganese, Fer, zinco, cuivre, Mercure et magnesio) peut augmenter le risque de developper des symptÙmes parkinsoniens (7,10,14). Cependant, IL est incertain SI ces tossine provoquent sindrome delle Nazioni Unite parkinsonien idiopathique ou secondaire (10). LÕexposition ‡ un analogo de la meperidina, le 1-metil-4-fenil-1,2,3,6-tetraidropiridina (MPTP), produit chez lÕhomme et chez le singe un sindrome colare kinsonien nommé la kinÈtohypertonique grave, mi syndro - rÈpondant ‡ la levodopa (4,13). La Découverte que le + libre radicale (MPP) produit par lÕoxydation du MPTP par la MAO-B est responsable du parkinsonismi vient renforcer La Théorie du sforzo oxydatif (13). Traitement non pharmacologique IndÈniablement, les agenti pharmacologiques jouent un regola preponderante dans le traitement de la MP. Par contre, il ne faut pas négliger lÕimportance des traite - menti non pharmacologiques. Tous les pazienti, ainsi que les membres de leur famille, devraient recevoir supporto psicosociale un ainsi quÕun enseignement sur lÕÈvolution, les complicazioni et la thérapie de la maladie (10). LÕaccent devrait Itre mis sur la nécessite de faire de lÕexercice fisico. Chez les parkinsoniens, des cace cices permettant un assouplissement et un renforce - mento de la muscolatura ainsi quÕune meilleure capacité cardiovasculaire produisent une diminuzione de lÕincapa - Citè fonctionnelle, une augmentation de la mobilité et un meilleur Equilibre (10). Pour ces Avantages, les pazienti devraient, suolo est possible, ITRE suivis par un servizio de Physiothérapie (8,10). Finalement, les interventi neurochirurgicales sont réservées aux pazienti avec des symptÙmes REFRACTAIRES ‡ la pharmacothÈrapie. Parmi les chirurgies pratiquÈes, su retrouve la thalamotomie (lesione au niveau du thala - Mus), la pallidotomie (lesione au niveau du globus pallet lidus postÈroventral) et la stimolazione Electrique cromatografia nique du talamo, du globo pallido interne ou du noyau sous - thalamique (2,8). La thalamotomie est superficie tout Efficace versare réduire ou effacer un tremblement resistente ‡ la medicazione, tandis que la pallidotomie agit sur les symptÙmes cardinaux de la MP et sur les dyski - nÈsies atteignant le membre controlaterale (1,8). DÕordre più sperimentali, la Greffe de cellules foetales mesenchymal cÈphaliques dans le striato pourrait, dans lointain un avenir più ou moins, ITRE Tres bénéfique (1,15). Arsenal pharmacologique levodopa La dopamina ne pouvant traverser La Barriere hÈmato - encÈphalique, les ont chercheurs D SE pencher sur un PRECURSEUR de la dopamina qui peut la traverser, soit la levodopa. La levodopa, une fois en convertie dopamina par la dopa decarbossilasi-cerebrale, Permet une agosto - mentazione de la concentrazione di dopamina dans le striato et provoque un soulagement des symptÙmes parkinsoniens (1). Cependant, un haut pourcentage de la levodopa est transformé en Périphérie par la dopamina decarbossilasi Périphérique, ce qui diminue de Beau - coup la quantité de dopamina se rendant aux neuroni dopaminergiques nigro-Stries (3). Afin de Remedier ‡ cette éventualité, la levodopa est commercialisÈe en associazione avec un inhibiteur de la decarbossilasi Périphérique (carbidopa, benserazide) (13). associazione Cette permet de diminuer la dose di levodopa de de 80% (3). Les preparati disponibles sur le marché Canadien ont un rapporto di levodopa / inhibiteur de la dÈcar - boxylase de 4. 1 et de 10. 1 (3,10). La levodopa est un acide amine neutre de poids mole - laire importante qui traversa la muqueuse duodenale et La Barriere emato-encÈphalique tramite un système de transport saturabile (1). LÕadministration de la levodopa avec un repas riche en Protéines diminue lÕefficacitÈ du mÈdica - mento auto lÕabsorption intestinale et la penetrazione cÈrÈbra - le sont diminuÈes (16). Pour cette raison, il est PREFERIBILE dÕadministrer la formulazione régulière 30 minuti avant ou 60 minuti Après les repas (3,16). Cependant, lÕabsorption de la formulazione CR est dei superiori gerarchici rieure Lorsque Celle-ci est premio avec un repas (1). Par Rapida porta ‡ la preparazione régulière, la preparazione ‡ liberazione Prolongée Permet des concentrazioni sÈriques et monie brales più stalle et soutenues et allunga lÕefficacitÈ de 60 ‡ 90 minuti (1,3,10). Toutefois, il y un un plus grand Delai avant que la forme CR soit Efficace, environ 30 ‡ 60 minuti, et sa biodisponibilitÈ est 20 ‡ 30% INFERIEURE ‡ la forme régulière (1,10). Par conseguenti, il est necessaire parfois de donner, en plus Doun comprimé CR, un com - Primo régulier Tut dans la matinée afin de soulager più rapidement lÕakinÈsie du reveil (3). De plus, il faut agosto - MInserire la dose di de 20 ‡ 30% ainsi quÕaugmenter lÕintervalle posologique Lorsque la formulazione régulière est rempla - cee par la formulazione ‡ liberazione Prolongée (3,10). Selon la documentazione scientifique, plus de 75% des parkinsoniens sous levodopa ont une miglioramento de la bradykinÈsie, de la rigidité et, de faÁon moindre, des tremblements (3). LÕinstabilitÈ posturale, les troubles cognitifs, les dysfonctions neuro-vegetatives et les blocs Moteurs (congelamento. Perte de Soudaine toute Mobilité) Associés ‡ La maladie de Parkinson rÈpondent peu ou pas ‡ la levodopa (10). La posologie de la levodopa doit ITRE augmentée Tres graduellement sur une période de plusieurs semaines afin de Minimizzatore lÕapparition des effets indÈsirables. La dose di Initiale recommandée est MD Sinemet régulier 100/25 un demi-comprimé une fois par jour ou MD Sinemet CR 100/25 un comprimé une fois par jour. La posologie doit ITRE augmentée ‡ toutes les semaines versare atteindre un comprimé trois fois par jour de MD Sinemet régulier 100/25 ou un comprimé deux fois MD par jour de Sinemet CR 200/50 (1,10). Une fois cette posologie atteinte, il faut attendre environ quatre mois avant de constater figlio effet massima (3). LÕajustement posologique de la levodopa se fait selon la réponse climatici nique obtenue et lÕapparition dÕeffets indÈsirables. Les cliniciens doivent maintenir la plus faible dosi de levo - dopa qui permet une capacité fonctionnelle accettabili et un dÕeffets minimi indÈsirables (10). Lorsque la dose di levodopa de durare più di 750 mg, il est PREFERIBILE dÕuti - liser une formulazione di levodopa / inhibiteur de la dÈcar - boxylase avec un rapporto di 10. 1 (3). Des dosi importantes de carbidopa (& gt; 200 mg) sont inutiles Puisque 75 ‡ 100 mg sont suffisants habituellement versare saturer com - plËtement la decarbossilasi Périphérique. Quelques pazienti peuvent nÈcessiter jusquÕ ‡ 1 000 ‡ 1 500 mg di Levodopa par jour. Il Faudra revoir le diagnosi si une telle dosi ne provoque aucune miglioramento symptomatique (1). Les effets indÈsirables Les plus frequenta de la lÈvodo - pa sont les nausÈes, les vomissements et lÕhypotension orthostatique. Ces symptÙmes sont tous induits par une quantité eccessiva de dopamina en Periferiche. Ils peu - sfogo ITRE ÈvitÈs ou en Traites augmentant les dosi di levodopa più graduellement, en ajoutant des dosi supplémentaires de carbidopa ou en ajoutant un antagonista niste dopaminergique Périphérique, soit 10 ‡ 20 mg de MD domperidone (Motilium) Dose chaque avec de lÈvodo - pa (1,10,15). La carbidopa est disponible via la Direction des produits Thérapeutiques (DPT). La dose di quotidienne Maximale de carbidopa, incluant les dosi amministrati e avec la levodopa, est de 200 mg (13). Des effets indÈsirables affectifs et psychotiques ciazioni Cies ‡ la levodopa sont également incommodants TRES. Autres Entre, de la confusione, des cauchemars, des HAL lucinations visuelles et auditives, des Délires, de lÕagita - zione, des depressioni, de lÕhypomanie et un état dÕhyper - Sexualité ont été signalÈs (3,15). Ces Effets indÈsirables sont più importants chez les pazienti più, Ges avec des antecedenti de troubles cognitifs (3). Plusieurs auteurs croient que lÕutilisation Prolongée de dosi importantes de levodopa entraÓne des fluttuazioni motrices (variazione de lÕÈtat clinique au cours de la mino NEE) et des dyskinÈsies (Mouvements involontaires rÈiques chorus) (10,17). Certes, ces teorie sont en partie vraies mais plusieurs autres provoca peuvent expliquer ces meni nomËnes, par exemple, lÕÈvolution de la maladie (13,17). Après la levodopa, les Agonistes dopaminergiques reprÈsentent le traitement pharmacologique le plus ficace ef - (13). Ils sont en indiquÈs monothÈrapie dans les stadi peu Avances de la MP et comme coadiuvanti ‡ la levodopa dans les stadi più avances (18). Les differenti Agonistes dopaminergiques se distin - guent par leur struttura chimique, leur affinité pour les rÈcepteurs dopaminergiques et leur innocuité. Les rÈcepteurs dopaminergiques sont en deux divisÈs familles. D 1 (D 1 et D 5) et D 2 (D 2. D 3 et D 4) (18). La rÈpon - se antiparkinsonienne des Agonistes dopaminergiques commercializza provient de la stimolazione des ricezione teurs D 2 de la stimolazione des ricezione (3,18). LÕinfluence teurs D 1 est encore mal connue. Les résultats des Études récentes, contre par, dÈmontrent que les Agonistes D 1 pourraient ITRE più puissants que les Agonistes D 2 (16). En Theorie, tous les ont Agonistes dopaminergiques des PROPRIETES bÈnÈfiques par rapport ‡ la levodopa. sti - mulazione directe des rÈcepteurs dopaminergiques, atti - Vite indépendante des neuroni dopaminergiques en degenerescenza, activité pharmacologique ne cessario sitant pas de conversione métabolique au préalable, l'assorbimento intestinale et penetrazione au travers de la Barriere emato-encÈphalique non influencÈes par les acides ammine provenant de lÕalimentation ainsi quÕune longue demi-vie dÕÈlimination produisant une stimolazione zione più soutenue des rÈcepteurs dopaminergiques (10). Les résultats des Etudes Cliniques dÈmontrent que ces benefici thÈoriques apportent des benefici vÈritables, tels quÕune diminuzione de lÕincapacitÈ fonctionnelle, une diminuzione des fluttuazioni Motrices et des dyskinÈsies, une diminuzione de la dosare quotidienne de la levodopa ainsi quÕun Delai avant lÕintroduction de la levodopa (2 , 18). Malheureusement, lorsquÕils sont en utilisÈs monothÈra - torta, la réponse Clinique observÈe avec les Agonistes dopaminergiques est rarement satisfaisante Apres 3 ans. Dans la majorité des cas, la levodopa doit ITRE introdui - te Après 1 ‡ 3 ans (12). Une grande variabilité intraindi - viduelle existe avec les Agonistes dopaminergiques. Un paziente qui ne tolËre ou ne Repond più ‡ un agoniste peut retrouver une Efficacité satisfaisante avec un autre agoniste dopaminergique (3). Les Agonistes dopaminergiques peuvent ITRE classi en deux groupes selon struttura leur chimique. les talpe molecole dÈrivÈes de lÕergot (bromocriptina, pergolide, cabergolina et lisuride) et les molecole non dÈrivÈes de lÕergot (ropinirolo, pramipexolo et apomorfina) (1). Cette distinzione est Importanti Puisque les Medicamenti deriva de lÕergot, lorsquÕils sont administrÈs ‡ dosi forte, peuvent provoquer des effets indÈsirables sérieux; par exemple, de lÕÈrythromÈlalgie (decolorazione rouge, tre Tres douloureuse de la peau), une fibrose rÈtropÈritonÈa - le et pleuropulmonaire, une vasocostrizione coronarien - ne et un vasospasme Menant digitale ‡ un Phénomène de Raynaud (1,10,12). Ces effets indÈsirables disparaissent ‡ la suite de lÕarrÍt de lÕagent causale. Les autres effets indi - sirables sont tous les communs ‡ Agonistes et provien - nente stimolazione Doune des rÈcepteurs dopaminergiques Périphériques et centraux. nausÈes, vomissements, ipo tensione orthostatique, Ètourdissements, allucinazioni, confusione, dyskinÈsies et sonnolenza (1,10). Afin dÕattÈ - Nuer ces Effets indÈsirables, la posologie de tous les fa - nistes dopaminergiques doit ITRE augmentée Tres graduel - lement sur plusieurs semaines, Voire des mois, selon la tolleranza du paziente (8). Le Tableau III confrontare Les Quatre Agonistes dopami - nergiques commercializza au Canada. LÕaffinitÈ pour les rÈcepteurs, les posologie recommandÈes ainsi que quelques données pharmacocinÈtiques sont dans ce prÈsentÈes tableau. MD bromocriptina (Parlodel) Introduit en 1976 ce possente agoniste D et faible 2 antagoniste D derivare de lÕergot est lÕagoniste dopaminer - 1 gique le plus utilisé ‡ jour ce (12). La bromocriptina est peu selettivo puisquÕelle stimule également les ricezione teurs sÈrotoninergiques et alfa-adrÈnergiques (10). En monothÈrapie, la bromocriptina Permet une AME - lioration clinique chez 30 ‡ il 60% des pazienti (3,5). Cependant, les résultats Doune étude prospettico faite en Grande-Bretagne par le Parag k i n s o n OS D i s e una s e gruppo di ricerca ont dÈmontrÈ que la levodopa est mieux tolÈrÈe et quÕelle produit une miglioramento climatico nique Supérieure ‡ la bromocriptina. Un plus grand pourcentage de Sujets recevant la bromocriptina un abandonné lÕÈtude ‡ seguito dÕeffets indÈsirables con gas tro-intestinaux et psychotiques (25). LorsquÕelle est lizzo lisÈe en concomitanza avec la levodopa, la bromocrip - tine permet une diminuzione moyenne de la dose di levodopa de de 20% ainsi quÕune miglioramento de la fonc - zione motrice (14). MD Pergolide (Permax) Le pergolide est un possente agoniste D et D ainsi 2 3 quÕun faible agoniste D. Tout comme la bromocriptina, 1 ce derivare de lÕergot stimule également les rÈcepteurs sÈrotoninergiques et alfa-adrÈnergiques (10). LÕefficacitÈ clinique du pergolide et de la bromocriptina Les résultats de Préliminaires lÕÈtude de Rascol et coll. ont dÈmontrÈ que le ropinirolo est aussi Efficace que la levodopa chez des parkinsoniens des stadi I et II. Chez les pazienti avec des maladies più Avancées, la levodopa Soest avÈrÈe più Efficace que le ropinirolo. Le ropinirolo un produit une miglioramento de la fonction de motrice 32% selon sezione lÕÈchelle UPDRS III (motrice zione fonc-), tandis que la levodopa un induit une AME - lioration de 44%. Cette differenza est statistiquement significativo en faveur de la levodopa. Le pourcentage de rÈpondant, defini par une miglioramento clinique égale ou supérieure ‡ il 30%, était de 48% pour le groupe ropi - nirole contro il 58% pour la levodopa. Cette fois, la renza conferenza nÕest pas significativa. Le pourcentage dÕeffets indÈsirables SERIEUX était Similaire dans le groupe ropi - nirole et levodopa, soit 8% et 9%, respectivement. Cependant, les pazienti sous ropinirolo ont Developpe moins de dyskinÈsies (28). La Troisième étude de Digne menzione est celle de Kreider et coll. une étude ‡ doppia insu O le ropinirolo est utilisé avec la levodopa versare traiter des Parkinson soniens de stadi II ‡ IV. pazienti Les étaient des rÈpon - conve - si une diminuzione égale ou supérieure ‡ il 20% de la dose di levodopa de et une diminuzione égale ou supérieure ‡ il 20% du temps'offª (temps O les pazienti sont incommodÈs par la maladie) étaient Presentes APRES sei mois; 27,7% dei pazienti des recevant le ropinirolo et la levodopa ont rÈpondu contro 11,1% dei pazienti des dans le groupe placebo levodopa (RC = 4,4; IC = 1,5-12,7). 95% En moyenne, les pazienti sous ont pu ropinirolo dimi - Nuer la dose di Initiale di levodopa de 19,4% (29). Finalement, lÕÈtude de Korczyn et coll. est Interessante puisquÕelle confrontare lÕefficacitÈ du ropinirolo ‡ celle de la bromocriptina. IL sÕagit de la première étude comparativi entre les Agonistes dopaminergiques de première et de Deuxieme generazioni. Chez les pazienti ne prenant pas de selegiline, les pazienti sous ropinirolo ont connu une diminuzione de 34% du punteggio UPDRS, sezione III (fonction motrice), contro une diminuzione de 20% pour le groupe bromocriptina (IC = 6,0-21, 1).